摘 要：在順應高等教育客觀要求和培養具科研思維能力臨床醫學生的教育需求背景下，有必要在實習期間培養檢驗醫學生科研創新能力。本文闡述通過臨床與科研相嵌合式的教學模式，以臨床實際問題為教學基礎，通過PBL、CBL、PDCA模式和興趣導向的手段，從而提高醫學檢驗實習生科研思維。
關鍵詞:醫學檢驗;融合模式;科研思維;實習帶教;
醫學檢驗科實習是醫學檢驗專業生的一項重要教學環節，也是鞏固和深化學生對自己的專業理論知識、培養專業實踐技能、掌握解決臨床檢驗疑問的過程，同時也是一個提升學生自身科研思維的黃金時間[1]。自2012年教育部提出對醫學檢驗本科生的教學改革，我國對醫學檢驗專業人才的培養要求就從知識型人才轉變為創新應用型人才[2]，培養學生們的科研思維能力已然成為現今的重要的教學任務[3]。傳統以掌握書本專業知識的教學模式已經被逐步淘汰，當代的檢驗教育亟需從傳統的教育模式轉變，探索出檢驗人才培養的新思路新模式。當前，醫院在擁有高水平科研優勢的前提下，對推進學生科研思維的培養有優勢。本文就如何建立臨床和科研融合的實習帶教模式，讓學生運用所學的醫學檢驗知識去解決臨床相關的實際問題和促進學生的科研思維展開分析。
1、臨床實習教學反思
檢驗科作為醫院中關鍵的輔助科室，通過臨床實驗室標準操作、各類檢驗技術、各大檢驗設備，為臨床提供準確、可靠的檢驗依據，幫助解決臨床實際問題[4]。依托著醫院高等的科研平臺，檢驗科先進的檢驗儀器，以及眾多的臨床實際案例，在實習期間培養和激發醫學檢驗本科生的科研思維和興趣具有極大優勢。近5年廣州醫科大學附屬第五醫院檢驗科一共帶教65名分別來自7所高校的檢驗醫學生，發現了頗多問題，比如一部分同學基礎相對薄弱，同時又缺乏自主學習的能力和學習興趣，以及大部分學生也多根據實習大綱的計劃被動地在學習，對于教師的任務言聽行從，忽視了臨床檢驗中會出現的問題，缺乏通過科學的方式去思考、看待和解決問題。同時在畢業論文寫作這一重要的實習環節過程中，存在實驗創新性差、看待研究層面薄淺、參考文獻運用不合理等問題。其主要原因是這部分學生平時學習目標不明、缺乏動手能力以至于遇到難題缺乏探索精神，同時科研基礎薄弱，臨床和科研無法聯系在一起等，同時部分教學方式沒有達到言傳身教的效果，僅僅只是將知識和經驗授予學生，沒有將理論與實際做到真正融合，所以就只能止步不前，固步自封，更拾不起對科研的興趣?？梢妼W生科研思維的培養在教學中十分重要，并且學生們也反饋希望打下一定的科研基礎，能更好地服務于今后的學習或者工作。因此老師在實習帶教過程要實現授之于魚不如授之于漁，教師通過臨床問題引入科研內容，進一步培養學生的科研思維和能力，激發創新探索精神，同時也能拓展教學，提高教學水平。
2、PBL擴展臨床教學模式引導技術創新思維
從過往的帶教教學中發現，90%的檢驗實習生被動接受檢驗科教師的SOP操作示范，只是生搬硬套地單純機械化操作，學生容易缺乏職業成就感，日漸對工作產生倦怠情緒。因此，檢驗師也經常被比喻為流水線工人。為了消除這種刻板印象為檢驗專業營造更好的社會平臺，為了讓學生更富有職業精神，幫助擺脫學生們“知其然而不知其所以然”的困境，建立了讓學生們帶問題進組學習的模式，即使用PBL教學法[5]讓實習生從檢驗技術層面學習檢驗項目并引導思考技術創新。帶教導師團隊圍繞PBL教學模式初步制定了相關的教學計劃。實施過程分為問題設定、學生分析、資料查閱、組別討論、科學反思5個階段，見圖1。其中問題的設定要求涉及基礎檢驗知識，進階的題目可聯系目前臨床面臨需要解決的檢測現狀，聯系新產業新技術的發展方向，從而具有一定的挑戰性和啟發性，引導學生思考創新[6]。學生查閱文獻資料，舊檢測項目是否可使用新檢測技術，如何驗證？或鎖定某個新型標志物，利用哪一種檢測原理或檢測方法是否可以檢測出新檢測因子？新檢測因子臨床診斷價值如何，該如何分析？是否存在干擾因素，應該如何分析？這都是基礎的科研命題，學生根據難度可單獨探索也可以組別討論。學生可以自由發揮，結合多領域多層次的知識進行歸納總結，商議解決問題的思路。其次重視問題總結與反思，可由其他學生和教師補充學生提出思路的不足之處，查漏補缺，達到由點及面的效果，同時糾正學生存在的科研探索誤區盲區存在?；赑BL教學法，密切結合臨床現狀通過檢驗理論去發散思維，既可以不斷完善學生的臨床基礎，又可鍛煉學生多方面的能力，如文獻檢索、歸納總結、口語表述、主導學習等，極大提高學生的科研熱情和興趣，鼓勵學生積極投入科研。并且依托醫院科室優秀的教學團隊以及科研平臺，更能發揮臨床優勢，使理論和實踐完美結合。
3、CBL式教學培養學生醫學轉化能力
除了從檢驗專業角度進行科研創新的探索，也應重視培養學生從臨床實際工作中從患者身上增加思辨探索的能力。在檢驗實習生組內實習尾聲，學習掌握程度已趨及格后，帶教導師團隊將進行CBL教學法[7]，以案例基礎、以思辨式討論為特點來進行教學。實施過程以疑難或罕見案例牽頭[8]，層層深入分析解決問題，引導學生開展解決案例的設計性實驗，進而將疑難案例分析進行科研研究；也可以是臨床病例的總結，主要針對常見病種，首先由導師團隊建立案例庫，案例的選擇以內科的疾病為主，例如肝炎、肝硬化、原發性肝癌、膽囊炎、腎炎、慢性支氣管炎、肺炎、冠狀動脈粥樣硬化性的心臟病、動脈粥樣硬化、白血病等典型的案例[9]。然后教育學生可對檢驗系統提取或臨床病例系統截取的數據進行整合與互動，讓學生們形成自主分析能力，進而將數據具象化等。將其與科研設計緊密聯系，來激發學生們的科研轉化力，見圖2。例如常見病種，帶教人員就曾對臨床中耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐藥替加環素問題，拋出如何降低其耐藥性，解決目前臨床患者多重耐藥的嚴重問題。鼓勵學生去查閱文獻，激發學習及研究興趣，讓學生們開展逆轉耐藥性的探索研究。同期就這一研究帶領學生參與廣東省醫學科研基金、廣州市中醫藥和中西醫結合科技項目基金的課題申請，并且帶入后續實驗研究，并撰寫論文，讓學生實在地參加到課題中去。通過CBL教學引入學生對問題的興趣，再通過課題研究或者科研立項帶領學生步入科研研究，將自己需要解決的問題轉化成實驗研究，并產出成果，達到醫學轉化，提升科研思維和能力。
4、設計PDCA改良模式的科研課堂
本教學改革的設計中，帶教人員同時引入PDCA管理模式[10]。在計劃階段（P）成立科研組，成員包括高級職稱老師、研究生學歷以上的老師、在讀研究生進行科研思路頭腦風暴課堂，帶領學生旁聽。課堂內容應覆蓋文獻閱讀、統計軟件使用、基礎實驗介紹、在讀研究生心得分享、課題標書撰寫、論文撰寫與投稿或者科研倫理等。在執行階段（D）借助醫院科研平臺進行計劃執行，可以組織學生研讀中英文文獻、成立學生科研小分隊、鼓勵學生撰寫綜述、開展課題或科研立項申報撰寫培訓、帶領學生積極參加各類學術會議及競賽等。檢查階段（C）通過多渠道培養，學生得到了充分鍛煉，并針對以上措施進行實踐和評估，通過PBL教學模式、CBL教學模式來檢驗學生收獲的成果，具體體現可以通過學生對問題的分析、數據的采集和運用、科研反思的表述等進行評價分析。在修正階段（A），由教師成立的科研組進行課堂評價，對于需要解決的和新發現的問題進行優化。同時進行學生問卷調查，了解實習生們興趣所在，疑難所在，建議內容，開展針對性課堂計劃。根據意見優化開展新的一輪基于PDCA循環改良的科研課堂，達到層層遞進，促進檢驗學課的持續發展，幫助學生提升綜合素質。
5、興趣為本，定向突破
針對現在00后的大學生，他們主要的特點是有更強的自我意識，他們的行為習慣更不愿意受到約束，因此，“自我領導”-興趣是更加適合培育該群體學習的方式[11,12]。培養科研思維首先就要培養科研興趣，可以從日常臨床著手，讓學生自己提出疑問并參與解決，在這個過程產生成就感和需求感，激發學生對自我解決問題的自信以及對求知的渴望。例如帶教人員在帶教過程中有學生遇到腦脊液在的顯微鏡下觀察看到“羊齒狀結晶”，學生提出疑問為什么腦脊液存在羊齒狀結晶？后面教師通過引導，讓其帶著疑問回去自己查找資料發現其實是因為加了生理鹽水，生理鹽水滴在玻片上干燥后會出現鹽水結晶跟“羊齒狀結晶”相似的情況。通過自己在實際臨床中遇到的問題，自己查閱文章去求證，學生都會有一種自己的努力被認可的成就感，而在這種成就感中學生的科研興趣也會被激發出來。同時，學生的畢業論文選題，興趣也發揮著重要作用?，F在各大高校對畢業論文的都要求具有創新性[13]。對于本科生來說，做到自主選題、擬題這一點是一大難題，此時就需要教師加以引導，可以根據學生在實習過程中感興趣的專題，進行定向突破或者互動式交流幫助學生發散思維，解決問題。另外除了討論誘導的形式，還可以開展特色讀書報告會，給學生們帶來學術前沿資訊，鼓勵他們嘗試創新。
6、 總結
在這個檢驗技術快速發展的時代，社會對人才的要求和需求也在變化，檢驗科老師需重新定位目標，跟隨著變化的步伐來提高人才的綜合素質和滿足人才培養的需求。本文中臨床和科研融合模式的教學模式改革正是順應變化，通過PBL、CBL、PDCA模式或興趣培養等多元化的教改模式，來培養學生的臨床和科研思維，適應高等教育要求，以及學生未來的職業展望。在這種模式中學生作為“主導者”，自主學習，在已有理論的知識基礎上與教師在討論中形成知識網架，發揮模式的最大優勢。
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