摘 要：背景：光固化型和含氟光固化型釉質黏結劑對酸蝕后的牙釉質表面有一定封閉作用，含氟光固化型釉質黏結劑還能通過釋放氟離子實現防齲功能，但缺乏對氟化物較長時間釋放的研究，尤其缺乏經歷1-3個月氟化物釋放后局部致病菌量的變化信息。目的：分析青少年正畸治療患者上前牙使用不同組分釉質黏結劑黏結固定矯治器引發的齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌表達變化。方法：選擇2016年1-12月就診于上海市口腔醫院接受正畸治療的青少年患者90例，其中男43例，女47例，平均年齡(13.27±1.12)歲。采用隨機數字表法將90例患者分為3組：化學固化組應用UniteTM黏結樹脂進行固定矯治器的黏結，光固化組應用Transbond XT光固化樹脂進行固定矯治器的黏結，含氟光固化組應用GC光固化正畸黏結用水門汀進行固定矯治器的黏結，每組30例。在黏結托槽當天(初始黏結)及第1,2,3個月復診時收集患者上前牙齦下菌斑標本，應用PCR技術檢測牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌的增殖表達量。結果與結論：(1)組內比較：隨著黏結時間的增加，化學固化組3個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達顯著高于初始黏結時(P <0.05)；光固化組1個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達低于初始黏結時(P <0.05)；含氟光固化組1,2個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達均低于初始黏結時(P <0.05)?；瘜W固化組復診1,2,3個月時的變形鏈球菌表達高于初始黏結時(P <0.05)；含氟光固化組復診1,2,3個月時的變形鏈球菌增殖表達均低于初始黏結時(P <0.05)；光固化組復診時的變形鏈球菌增殖表達與初始黏結時比較差異無顯著性意義(P> 0.05);(2)組間比較：1個月復診時，光固化組、含氟光固化組牙齦卟啉單胞菌增殖表達低于化學固化組(P <0.05);2,3個月復診時，含氟光固化組牙齦卟啉單胞菌增殖表達低于光固化組、化學固化組(P <0.05)。1,2,3個月復診時，光固化組、含氟光固化組變形鏈球菌增殖表達低于化學固化組(P <0.05)，含氟光固化組變形鏈球菌增殖表達低于光固化組(P <0.05)。(3)結果顯示，在固定正畸中，使用不同組分的釉質黏結劑黏結托槽后，短期內對患者口內牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌的增殖表達有不同程度影響，其中含氟光固化釉質黏結劑在托槽黏結初期有助于減少牙釉質脫礦、齲病和牙周炎癥的發生。
關鍵詞:口腔正畸;固定矯治器;釉質黏結劑;牙齦嚇啉單胞菌;變形鏈球菌;
Effects of enamel adhesives with different components on Porphyromonas gingivalis and Streptococcus mutans
Li Zhiyao Hu Zheng Li Xuan Lu Peijun
Department of Oral Surgery,Shanghai Xuhui Distict Dental Center Department of Orthodontics,Shangha Nith People's Hospita Shanghai Jao TongUniversity School of Medicine,College of Stomatology.Shanghai Jiao Tong University/Natonal Center for Stomatology.National Clinical Research Center
for Oral Diseases;Shanghai key Laboratory of Stomatology,Shanghai Research lnstitute of Stomatology Departiment of Orthodontics,ShanghalStomatological Hospital,Shanghai ey Laboratory of Craniomaxillfacial Development and Diseases Department of Stomatology.Children' Hosial of
Fudan University
Abstract：BACKGROUND:The light curing and fluoride light curing enamel adhesives have a ce rtain sealing effect on the etched enamel surfa ce.The fluoride light curing enamel adhesives can also achieve the anti-caries function by releasing fluoride ions.However,the existing researches lack the long-te rm tra cing of fluoride release effect,especially the amount of local pathogenic bacte ria after 1-3 months of local fluoride application.OBJECTIVE:To analyze the changes in the expression of Porphyromonas gingivalis and Streptococcus mutans in subgingival plaque of the upper ante rior teeth adhered by diffe rent components of enamel adhesives in adolescent patients with fixed appliance.METHODS:Ninety adolescent patients who received orthodontic treatment in Shanghai Stomatological Hos pital from January to December 2016 were enrolled,including 43 males and 47 females,with a mean age of(13.27±1.12) years.These patients were randomly divided into three groups(n=30 per group).In the chemical curing group,UniteTM bonding resin was used to bond fixed appliances.In the light curing group,Transbond XT light curing resin was used to bond the fixed appliance.In the fluoride light curing group,GC light curing orthodontic adhesive was used to bond the fixed appliance with cement.The subgingival plaque was collected on the day of bonding,1st,2nd,and 3rd month follow-up reviews.The expressions of Porphyromonas gingivalis and Stre ptococcus mutans in subgingival plaque were detected by PCR.RESULTS AND CONCLUSION:(1) Intragroup comparison:With the increase of bonding time,Porphyromonas gingivalis expression increased significantly in the3rd month in the chemical curing group(P <0.05).In the light curing group,Porphyromonas gingivalis showed a significant decrease in the 1st month(P <0.05).Porphyromonas gingivalis expression decreased significantly in the 1st and 2nd months compared with initial data in the fluoride light curing group(P<0.05).The expression of Streptococcus mutans was higher in the chemical curing group in the 1st,2nd,and 3rd months compared with the initial data(P <0.05).In the fluoride light curing group,the expression of Streptococcus mutans was lower in the 1st,2nd,and 3rd months compared with the initial data(P <0.05).There was no significant difference in the proliferation and expression of Streptococcus mutans during follow-up in the light curing group compared to the initial adhesion(P> 0.05).(2) Intergroup comparison:In the 1st month,the expression of Porphyromonas gingivalis was lower in the light curing group and fluoride light curing group than that in the chemical curing group(P<0.05).In the 2nd and 3rd months,the expression of Porphyromonas gingivalis was lower in the fluoride light curing group than that in the light curing group and chemical curing group(P <0.05).In the 1st,2nd,and 3rd months,the expression of Stre ptococcus mutans was lower in the light curing group and fluoride light curing group than that in the chemical curing group(P <0.05).The expression of Stre ptococcus mutans was lower in the fluoride light curing group than that in the light curing group(P <0.05).(3) The results show that in the fixed orthodontic process,the use of different components of enamel adhesives has diffe rent effects on the prolife ration and expression of oral Porphyromonas gingivalis and Stre ptococcus mutans in the short term.Fluoride light curing enamel adhesives at the initial stage can reduce the occurrence of enamel demineralization,caries,and periodontal inflammation.
Keyword：orthodontics; fixed appliance; enamel adhesives; Porphyromonas gingivalis; Streptococcus mutans;
文題釋義：
釉質黏結劑：釉質黏結技術的發展推動了口腔正畸學的發展，釉質黏結過程首先通過酸蝕技術處理牙釉質表面，使牙釉質表層的礦物質被移出并被樹脂單體取代，隨后在構成的孔隙中形成微機械鎖結關系。酸蝕技術形成的孔隙會損壞牙釉質表面，光固化樹脂型黏結劑具有封閉釉質表面的作用，降低了脫礦概率，以樹脂改性的玻璃離子水門汀為代表的含氟光固化型黏結劑，有釋放氟的能力，進一步減少細菌的聚集。
牙釉質脫礦：某些患者因為忽視口腔衛生維護，加上不良的飲食習慣，在固定矯治器治療中或矯治器拆除后，在牙齒的唇(頰)面發現形態不規則的白堊色斑快，是牙釉質早期齲。當脫礦程度嚴重時，牙釉質表層剝離，出現明顯的齲損。
0引言Introduction
中國青少年中錯牙合畸形發病率較高，約79.4%需要進行正畸治療[1]，其中固定矯治在臨床應用廣泛，超過半數的患者選擇使用固定矯治器[2]。固定矯治能糾正錯牙合畸形改善臉型，但在正畸治療過程中仍存在并發癥，最常見的是牙釉質脫礦(牙釉質的早期齲)和牙周組織炎癥[3,4,5]。
目前，在正畸治療中預防牙釉質脫礦和牙周組織炎癥的方法有3種：口腔健康教育、氟化物的應用和正畸操作的標準化[6]?？谇唤】到逃钦委煵豢扇鄙俚慕M成部分，在患者治療前就開始系統的健康教育，包括向患者講解保持口腔衛生的重要性、介紹菌斑的危害、指導正確的刷牙方法等，以及在以后的復診過程中，對患者口腔衛生狀況的健康和口腔衛生行為的指導、推薦使用防護用品等[5]。因此，正畸患者的口腔保健行為和口腔衛生保健知識知曉率、口腔衛生習慣要明顯好于普通中學生[7]，但總體還是有賴于患者的依從性。氟化物已被證明具有抵抗牙釉質脫礦的能力，然而氟化物也有其局限性，包括對患有氟斑牙的兒童不安全、滲透性降低和長期效果不可靠等[8,9]。
固定矯治器限制了唾液流動和舌體及咀嚼肌等軟組織運動，一定程度上阻礙了口腔自我清潔功能，增加了菌斑的堆積[10,11]，使致病菌量增加，細菌代謝產酸而酸侵蝕牙釉質導致脫礦。研究顯示在正畸治療過程中，菌斑覆蓋范圍高出正常值兩三倍，主要聚集在正畸托槽和弓絲周圍及托槽齦方的牙釉質區[5,12]。又有研究指出，正畸患者牙釉質脫礦和齲病的發病率中上頜前牙最高，為24%-72.9%[13,14]，而未接受正畸治療的患者僅為11%-24%[15]。菌斑滯留在牙頸部也會誘發不同程度的牙周組織健康問題[16,17,18,19,20]。致病菌數量增長會增加牙釉質脫礦和牙周組織炎癥的可能性，研究指出，正畸治療開始的前6個月可觀察到菌斑逐漸堆積和牙釉質脫礦迅速增加。導致齲病的主要致病菌為變形鏈球菌，而導致慢性牙周炎常見的可疑致病菌則主要為牙齦卟啉單胞菌[21,22,23,24]。因此，實施和改進有效的治療機制，標準化正畸治療操作能控制致病菌量的增加，從而抑制產酸并減少牙釉質脫礦和牙周組織炎癥。
在固定正畸治療中，釉質黏結劑是必不可少的組成部分，在一定程度上也承擔了對齲病和牙周炎癥的防護作用[25,26]。有多種釉質黏結劑可以用于固定矯治器的黏結，從化學固化型到可見光固化型再到玻璃離子黏固劑?；瘜W固化型表面多孔；光固化型對已發生酸蝕損壞的釉質表面有一定封閉作用，但容易積聚更多的細菌或菌斑[27,28]；以光固化玻璃離子水門汀為代表的含氟光固化黏結劑，由于其通過釋放氟離子實現的防齲效果，已被廣泛用于固定正畸治療中[29]，這不依賴于患者的依從性來防止牙釉質脫礦和牙周組織炎癥，但現有研究通常只涵蓋早期或1個月的時間段[30,31]，對氟化物較長時間釋放的研究較少，尤其缺乏經歷1-3個月氟化物釋放后致病菌量的變化信息。前期體外研究顯示，不同組分正畸黏結劑對牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌表達有不同的抑制作用，尤其是含氟光固化組最明顯[32]。
此次研究旨在通過使用臨床上常用的釉質黏結劑，化學固化(Unite™黏結樹脂，3M Unitek，加利福尼亞，美國)、光固化(Transbond XT光固化樹脂，3M Unitek，加利福尼亞，美國)及含氟光固化(GC光固化正畸粘結用水門汀，GC Fuji ORTHO LC，株式會社，東京，日本)進行臨床托槽黏結，分析青少年正畸患者上前牙使用3種常用釉質黏結劑后3個月的復診周期中，齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌的增殖變化狀況，評估不同釉質黏結劑抑菌效果差異，為臨床釉質黏結劑的選用提出新的理論依據。
1 對象和方法Subjects and methods
1.1 設計
隨機分組對照臨床試驗，應用方差分析對細菌表達進行組間比較。
1.2 時間及地點
臨床資料收集于2016年1-12月在上海市口腔醫院完成，后續檢測在上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院口腔正畸科完成。
1.3 對象
選擇2016年1-12月就診于上海市口腔醫院口腔正畸科接受正畸治療的青少年患者90例，其中男43例，女47例；年齡12-15歲，平均(13.27±1.12)歲。所有患者及其家屬對治療知情同意，并簽署了知情同意書。臨床研究獲得上海市口腔醫院(原上海市口腔病防治院)倫理委員會批準，批準號[滬口腔病院倫審(2014)7號]。
采用隨機數字表法將90例患者分為化學固化組、光固化組、含氟光固化組，每組30例(圖1)。
納入標準：(1)青少年，年齡12-15歲；(2)恒牙列，輕中度擁擠非拔牙病例(擁擠度不超過6 mm)，上頜前牙(3-3)完整，無多生牙及缺牙，無牙體缺損，牙冠完全萌出；(3)牙齒無白堊斑、齲齒或充填體，菌斑指數為0或1；牙周組織健康，探診深度≤3 mm，無探診出血；(4)依從性良好，可按時復診。
排除標準：(1)有過小牙或畸形牙；(2)合并糖尿病、肺結核病和腎臟疾病等全身系統疾??；(3)存在口呼吸、吐舌等口腔不良習慣；(4)有吸煙、酗酒等不良嗜好；(5)治療開始前6個月內曾經服用抗生素或者激素類藥物；(6)因口腔衛生不佳已導致牙面有白堊斑及齲病發生，以及已罹患牙齦炎和/或牙周炎的患者。
終止標準：(1)依從性差，治療過程中拒絕配合口腔衛生維護，不按時復診者；(2)因發生嚴重不良事件而不宜繼續進行治療者；(3)治療期間主動提出退出研究者。
樣本量計算：基于定量調研樣本量n≥30，可稱為大樣本(樣本量大于30，抽樣分布就基本接近于正態分布，但前提是總體分布正態，若總體分布不確定，臨界值需要更加精確的分析)，所以該研究認為樣本量大于30，可以進行統計分析。另外，此次研究組間采用單因素方差分析，樣本量也至少需要30，因此每組設樣本量30例，總共選了90例患者。
1.4 正畸材料
研究中應用的固定矯治器材料介紹，見表1。釉質黏結材料介紹，見表2。
1.5 方法
1.5.1固定矯治的安裝
所有患者黏結固定矯治器的1周之前均接受全口超聲潔治術，且進行口腔衛生指導(要求：早晚刷牙，進食后刷牙)及正確刷牙方法的指導。在研究期間，定期錄制視頻監督刷牙方法，也可選擇菌斑指示劑指導牙面清潔。復診前，所有患者需要先刷牙，經過護理檢查以后才能進入診室復診，排除因為個人原因口腔清潔不到位而造成的誤差。
選擇上頜前牙(3-3)作為受試牙，患者牙表面使用37%的Ultra-Etch(Ultradent product Inc.，猶他，美國)酸蝕處理30 s，沖洗干燥后患者上頜前牙(3-3)根據入組情況采用相應釉質黏結劑進行黏結，黏結Smart Clip金屬自鎖托槽，初始弓絲能夠完全入槽。
化學固化組：取少量預處理劑(Unite™adhesive primer,3M Unitek，加利福尼亞，美國)在每個牙齒表面刷一薄層，擠少量Unite™黏結樹脂于托槽上，將托槽壓在牙面上以便安全黏結，去除溢出物，保持最終位置5-10 s，待其自然固化。
光固化組：在每個要黏結的牙齒表面均勻地涂一薄層預處理劑(Transbond”MIP,3M Unitek，加利福尼亞，美國)，將在托槽底部加少量的Transbond XT光固化正畸黏結劑，輕輕地放到牙齒表面，調整托槽到最終位置，用力下壓，去除多余溢出物，每個托槽的齦方和牙合方分別用牙科用光固化燈(波長470 mm)照射10 s，總計20 s固化。
含氟光固化組：分液配比為3.0 g/1.0 g，一平匙粉和兩滴液，混合調拌水門汀，將調制好的水門汀置于托槽底板，將托槽壓在牙面上，去除溢出物，每個托槽的齦方和牙合方分別用牙科用光固化燈(波長470 mm)照射10 s，總計20 s固化。
1.5.2臨床檢查
采用單盲法評估，樣品檢測者不知曉試驗分組情況。分別于托槽安裝當日(初始黏結)及1,2,3個月復診時對患者上前牙頰面和舌面進行菌斑指數和探診深度的檢測，探診深度的檢測使用Williams牙周探針。為了減少操作產生的誤差，所有檢測均由同一人進行。
菌斑指數分級：0，齦緣區無菌斑；1，齦緣區的牙面有薄的菌斑，但視診不可見，若用探針尖的側面可刮出菌斑；2，在齦緣或鄰面可見中等量菌斑；3，齦溝內或齦緣區及鄰面有大量軟垢。
探診深度：齦緣至牙周袋或齦溝底的深度。
細菌增殖表達檢測：于患者托槽安裝當日及1,2,3個月復診時，采集患者上頜前牙唇面齦下菌斑。采集前用棉卷將牙面進行隔濕，吹凈牙面，使用牙周齦下刮治器輕插進入患者上頜左右側前牙齦溝，刮取齦下菌斑，左右側前牙齦下菌斑分別保存于2個預置500μL生理鹽水的無菌離心管中凍存。取樣操作均由同一人完成。將含菌懸液分別做PCR反應，使用One-tag PCR快速反應試劑盒(M0486L,NEB公司，美國)進行檢測。吸取細菌懸液2μL加入10μL的one-tag PCR試劑中，再加入上下游引物各1μL，加入6μL無菌水，混勻后放入PCR儀進行目標細菌基因擴增，并于1%瓊脂糖電泳分析表達，觀察以16S r DNA(牙齦卟啉單胞菌)和23 s r DNA為引物(變形鏈球菌)的細菌增殖表達。上下游引物序列見表3。所有操作均按照試劑盒說明進行，并選擇相對數值進行統計學分析。
1.6 主要觀察指標
各組患者初始黏結及復診時的菌斑指數、探診深度及牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌的增殖表達。
1.7 統計學分析
所有數值采用SPSS 25.0統計軟件進行分析。以各組托槽初次黏結當日數據為基線，檢測各組在不同復診周期時菌斑指數、探診深度的變化，以及牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌增殖改變情況，計量資料以表示。各組組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)，以P<0.05為差異有顯著性意義。該文統計學方法已經上海交通大學附屬第九人民醫院生物統計學專家審核。
2 結果Results
2.1 參與者數量分析
30例患者全部進入結果分析。
2.2 試驗分組流程圖
見圖2。
2.3 各組患者基本資料比較
3組患者的年齡、性別構成等比較差異無顯著性意義(P>0.05)，見表4。
2.4 各組患者菌斑指數及探診深度的改變
3組患者在矯正前口腔衛生良好，菌斑指數為0-1，探診深度均值為(2.13±0.12) mm,3組間菌斑指數和探診深度比較差異無顯著性意義(P>0.05)。1,2,3個月復診時，3組患者菌斑指數均為0-1，化學固化組、光固化組與含氟光固化組的探診深度均值分別為(2.44±0.84),(2.44±0.85),(2.58±0.83) mm，患者口腔衛生保持良好，與矯治前相比差異無顯著性意義(P>0.05)。
2.5 各組患者齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌增殖表達的比較
見表5，圖3。
組內比較：以初始黏結時牙齦卟啉單胞菌增殖表達為基線?；瘜W固化組復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達增加，至3個月復診時牙齦卟啉單胞菌增殖表達為初始黏結時的132%(P<0.05)；光固化組1個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達與初始黏結時相比下降46.6%(P<0.05),2,3個月復診時，牙齦卟啉單胞菌增殖表達與初始黏結時表差異無顯著性意義(P>0.05)；含氟光固化組復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達均低于初始黏結時，1,2個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達與初始黏結時相比分別下降69.5%和41.4%(P<0.01,P<0.05),3個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖表達與初始黏結時比較差異無顯著性意義(P>0.05)。
組間比較：1個月復診時，光固化組、含氟光固化組牙齦卟啉單胞菌增殖表達低于化學固化組，分別為化學固化組的67%和70%(P<0.05)，光固化組和含氟光固化組比較差異無顯著性意義(P>0.05);2,3個月復診時，含氟光固化組牙齦卟啉單胞菌增殖表達低于光固化組、化學固化組(P<0.05)，光固化組和化學固化組比較差異無顯著性意義(P>0.05)。
2.6 各組患者齦下菌斑中變形鏈球菌增殖表達的比較
見表6，圖4。
組內比較：以初始黏結時變形鏈球菌表達為基線?；瘜W固化組隨著復診時間增加變形鏈球菌增殖表達逐步增加，1個月復診時為初始黏結時的106.6%(P<0.05),2個月復診時為初始黏結時的214.2%(P<0.01),3個月復診時為初始黏結時的288.8%(P<0.01)；光固化組變形鏈球菌表達與初始黏結時相比變化不顯著(P>0.05)；與初始黏結時相比，含氟光固化組復診時的變形鏈球菌增殖表達呈現不同程度的降低，1個月復診時降低23.7%(P<0.01),2個月復診時降低18.4%(P<0.01),3個月復診時降低8.5%(P<0.05)。
組間比較：1,2,3個月復診時，光固化組、含氟光固化組變形鏈球菌增殖表達低于化學固化組，光固化組1,2,3個月復診時的變形鏈球菌增殖表達分別為化學固化組的88.8%,52.6%和38.5%(P<0.05)，含氟光固化組1,2,3個月復診時的變形鏈球菌增殖表達分別為化學固化組的74%,39.4%,32.7%(P<0.05)；含氟光固化組1,2,3個月復診時的變形鏈球菌增殖表達較光固化組也呈現降低趨勢，分別減少16.7%,25.2%,15%(P<0.05)。
2.7 材料宿主反應
試驗期間，未發生與黏結材料、托槽材料相關的不良反應。
3 討論Discussion
在正畸臨床治療中，固定矯治器因其適應證廣泛且價格適中應用比例較高。固定矯治過程對口腔環境的影響是正畸醫生一直關注的要點。有研究指出，托槽黏結前牙釉質的酸蝕處理易使牙齒表面粗糙，從而更容易聚集細菌形成菌斑，加之托槽及弓絲等正畸附件的安放，增加了患者的刷牙難度，限制了患者保持口腔衛生的能力，使得細菌在牙面更容易大量堆積，從而進一步影響口腔微生態環境，導致牙釉質脫礦、齲病和牙周病的發生[23,33]。正畸患者上頜前牙的牙釉質脫礦和齲病發病率最高[5]，而正畸移動過程依賴健康牙體的支撐和健康牙周組織的改建，牙體和牙周狀況直接影響正畸的短期和長期療效[34,35,36]。其中變形鏈球菌在齲齒中的檢出率最高，作為主要的致病菌在致齲菌中具有代表性，此次研究選取研究變形鏈球菌的表達水平來反映罹患齲病風險。牙齦卟啉單胞菌在牙周病中檢出率較高，此次研究選取研究牙齦卟啉單胞菌的表達水平來反映罹患牙周病風險。
在正畸治療中，患者口腔衛生習慣是醫生一直強調的重點；而在固定正畸治療中，黏結劑是連接矯治器和牙面的重要環節，研究發現黏結劑對托槽周圍細菌微生態有一定的影響，也是眾多學者的關注熱點之一[20,33]。大量研究發現，在局部涂布氟化物能有效降低正畸治療過程中釉質脫礦和齲損的發生[33,37]。研究組前期在體外培養研究中發現，使用含氟光固化黏結劑對于牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌有顯著抑制作用，這種抑制作用在口內環境下是否依然能夠有效表達是此次研究的出發點[32]。
菌斑是齲病和牙周病的始動因子，口腔細菌黏附于牙體表面是引起齲病和牙周疾病的先決條件。變形鏈球菌和牙齦卟啉單胞菌與牙齒表面菌斑生物膜形成和積聚有關?？谇坏暮芏嗖课欢寄軝z測出變形鏈球菌和牙齦卟啉單胞菌，如齦上菌斑、口腔黏膜、唾液等；許多因素也會影響細菌的黏附，如口腔衛生、牙體表面粗糙程度等。牙周袋或者齦溝也是致病微生物寄居的主要環境，齦下菌斑位于齦溝內，受其他口腔因素影響較小。各點位中，唾液因為臨床取樣簡單易行，常被用來作為檢測致齲菌和牙周病致病菌的檢測；而研究發現，齦下菌斑樣本中檢測結果的一致性更高，唾液只能代表個體水平，不能從位點水平分析微生物的寄居情況[24]，此次研究仍選取前牙齦溝內的齦下菌斑作為采樣區域，從而更準確反映變形鏈球菌和牙齦卟啉單胞菌表達水平的變化。
流行病學研究顯示，在正畸治療開始的1個月就可以觀察到牙釉質脫礦和牙齦炎癥反應，這對患者的美觀和健康都有不利的影響。李麗華等[38]觀察到固定正畸治療2個月后患者發生了牙周炎癥。左志剛等[39]的研究發現，正畸開始后1,3,6,9,12個月的牙周指數呈現先升后降的趨勢。以上研究結果說明，在正畸治療早期即開始重視患者的口腔微生物環境是非常重要的，這將在很大程度上減少或者避免牙釉質脫礦和牙齦炎癥的發生發展；隨著正畸治療進程，口腔內環境會達到穩定平衡的狀態。同時，主動在正畸治療早期控制口腔微生物環境，也為患者適應正畸治療過程口腔內環境的變化及良好習慣的建立贏得了時間，更具有臨床應用價值。
此次研究納入的病例均是12-15周歲且依從性良好的青少年患者，在經過專業的口腔衛生宣教以及刷牙指導后均能保持口腔衛生，使實驗數據更加可靠，因此，此次研究就能排除樣本差異，研究正畸治療早期(1-3個月內)不同組分釉質黏結劑對變形鏈球菌和牙齦卟啉單胞菌表達的影響。正畸臨床治療中的常用黏結劑，因其組分及固化方式主要分為化學固化、光固化及含氟光固化這3大類。其中，化學固化和光固化黏結劑一般不具有緩釋氟的性能，而含氟光固化黏結劑是兼有玻璃離子和樹脂的優點，黏結強度與復合樹脂相當，并可以釋放氟離子，發揮抑制牙釉質脫礦和防齲的功效。
此次研究發現在相同時間點下，光固化組及含氟光固化組變形鏈球菌表達較化學固化組明顯下降，含氟光固化組變形鏈球菌表達最低，說明防齲能力含氟光固化釉質黏結劑最強，光固化釉質黏結劑其次，以上結果與以往研究一致?；瘜W固化組變形鏈球菌表達隨著復診時間的增加而顯著增加，3個月復診時更是達到了初始黏結時的288.8%，說明化學固化釉質黏結劑對變形鏈球菌增殖無抑制作用，這可能與固化方式有關，光固化和含氟光固化在固化時使用波長為420-480 nm的藍光LED燈(LED光固化燈)，其主要是含有氮化鎵二極管，研究表明藍光LED燈對口腔致病菌有一定的殺滅效果[40,41,42]。還有學者認為光固化玻璃離子能長期釋放氟離子，此次研究中含氟光固化組對變形鏈球菌表達的抑制作用呈現隨復診周期延長而降低的態勢，且第3個月復診時光固化玻璃離子組患者變形鏈球菌表達與基線水平相當，說明其對變形鏈球菌的抑制作用有時效性[37,43]，這與研究組前期的體外研究結果一致。
同時，研究組前期體外研究結果還顯示，含氟光固化黏結劑對牙齦卟啉單胞菌表達也能有效抑制，體內研究結果同樣證實了這一點：含氟光固化組在1,2個月復診時的牙齦卟啉單胞菌表達均呈現不同程度的降低，與另外兩組相比顯著減少；同時發現，光固化組1個月復診時的牙齦卟啉單胞菌增殖顯著降低，2個月以后逐漸回升，這可能與光固化(光照)成分在短時間內一定程度上對牙齦卟啉單胞菌有抑制能力相關[40,44]，體外研究也發現光照可以減少釉質黏結劑對牙齦成纖維細胞的毒性[42]，這可能也是此次研究中光固化黏結組第1個月牙齦卟啉單胞菌表達下降的原因。同時研究顯示，氟離子的存在可以加強牙齦卟啉單胞菌的抑制能力[45]，這與此次研究中含氟光固化組的牙齦卟啉單胞菌表達抑制強于其他兩組的現象一致。
綜上所述，在3種釉質黏結劑中，化學固化釉質黏結劑對牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌無抑制作用，光固化釉質黏結劑對牙齦卟啉單胞菌和變形鏈球菌有一定的抑制效果，在一定程度上能夠降低正畸治療早期患者齲病和牙周炎罹患風險，而含氟光固化釉質黏結劑能夠進一步加強這種抑制效果。因此，此次研究認為含氟光固化釉質黏結劑對保護口腔微生物環境有更加積極的作用。
作者貢獻：李志耀負責研究實施、統計分析、論文起草撰寫，胡錚負責研究實施、統計分析、論文起草撰寫，李晅負責研究創造構思、統計分析，陸珮珺負責研究實施、論文起草撰寫、對編輯提出的審稿意見進行核實修改、在學術界就論文內容進行答辯。
前瞻性臨床研究數據共享聲明：文章作者同意：(1)可以在一定范圍內開放研究參與者去標識的個體數據；(2)可以在一定范圍內開放共享文章報告結果部分的去標識個體基礎數據，包括正文、表、圖及附件；(3)可以在一些情況下開放研究方案和知情同意書等相關文檔；(4)全文開放獲取數據的時間是從文章出版后即刻，并無終止日期。
利益沖突：文章的全部作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
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版權轉讓：文章出版前全體作者與編輯部簽署了文章版權轉讓協議。
出版規范：該研究遵守《隨機對照臨床試驗研究報告指南》(CONSORT指南)。文章出版前已經過專業反剽竊文獻檢測系統進行3次查重。文章經小同行外審專家雙盲外審，同行評議認為文章符合期刊發稿宗旨。
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