摘 要：目的 分析早期預警評分聯合CRAMS [循環（C）、呼吸（R）、腹部創傷（A）、運動（M）、語言（S）]評分在多發性創傷急救患者中的應用價值。方法 選取2019年4月至2021年4月我院收治的100例急診多發性創傷患者，按照入院先后順序將其分為對照組（n=50,2019年4月至2020年4月）和聯合組（n=50,2020年5月至2021年4月）。對照組實施常規CRASM評分急救處理，聯合組實施早期預警評分聯合CRAMS評分急救處理。比較兩組的干預效果。結果 聯合組的搶救反應時間、急診搶救時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，24 h留觀意外事件發生率低于對照組（P<0.05）。救治1周后，聯合組的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)水平低于對照組（P<0.05）。聯合組搶救成功者病情未惡化占比高于對照組（P<0.05）。聯合組患者家屬對急救處理的滿意度顯著高于對照組（P<0.05）。結論 將早期預警評分聯合CRAMS評分應用于多發性創傷急救患者救治中，能夠縮短救治時間，提高救治成功率，降低炎癥因子水平，提升家屬滿意度。
關鍵詞:多發性創傷;急救;早期預警評分; CRAMS評分;救治成功率;
Application value of early warning score combined with CRAMS score in emergency
patients with multiple trauma
ZHANG Shuchuan
Linzi District Maternal and Child Health Care Hospital
Abstract：Objective To analyze the application value of early warning score combined with CRAMS[circulation(C), respiration(R), abdomen(A), motor(M), speech(S)] score in emergency patients with multiple trauma. Methods One hundred emergency patients with multiple trauma admitted in our hospital from April2019 to April 2021 were selected and divided into control group(n=50, from April 2019 to April 2020) and combined group(n=50, from May 2020 to April 2021) according to the order of admission. The control group received routine CRASM score emergency treatment, and the combined group received early warning score combined with CRAMS score emergency treatment. The intervention effects of the two groups were compared.Results The rescue reaction time and emergency rescue time of the combined group were shorter than those of the control group, the rescue success rate was higher than that of the control group, and the incidence of accidents in 24 h observation was lower than that of the control group(P<0.05). After 1 week of treatment, the levels of tumor necrosis factor-α(TNF-α), interleukin-6(IL-6) and interleukin-1β(IL-1β) in the combined group were lower than those in the control group(P <0.05). The proportion of successful rescuers without condition deterioration in the combined group was higher than that in the control group(P<0.05). The family members' satisfaction with emergency treatment in the combined group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion The early warning score combined with CRAMS score applied in the treatment of emergency patients with multiple trauma can shorten the treatment time, improve the success rate of treatment, reduce the levels of inflammatory factors, and improve the satisfaction of family members.
Keyword：multiple trauma; emergency; early warning score; CRAMS score; success rate of treatment;
多發性創傷是指有≥2個解剖部位受到嚴重創傷，多見于車禍、生產意外、高處墜落等事件中，是一種高能量損傷，很有可能危及患者的生命安全[1,2]。多發性創傷患者會有大面積臟器組織受損、失血過多以及各項器官功能紊亂失衡等表現，若未能及時得到有效處理，則會增加病死率、影響預后[3]。對于急診醫護人員而言，如何在黃金時間內識別患者病情并采取針對性的應急救治措施是提高搶救成功率的關鍵。在搶救過程中準確評估患者病情，為其提供相應科學、合理的急救處理來幫助穩定患者病情、降低病情惡化程度對于患者的身體健康和生活質量有積極意義[4,5]。CRAMS[循環（circulation,C）、呼吸（respiration,R）、腹部創傷（abdomen,A）、運動（motor,M）、語言（speech,S）]評分是針對簡單急救病情的評估系統，在急診科得到了廣泛的應用。早期預警評分在院前急救、危重癥患者病情評估方面也存在一定優勢，其是一種生理評分系統，便于護理人員在較短時間內完成對患者的有效評估，提出早期的預警，有效避免危重患者病情延誤[6]。將二者聯用評估有望提升救治成功率，本研究即分析早期預警評分聯合CRAMS評分在多發性創傷急救患者中的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2019年4月至2021年4月我院收治的100例急診多發性創傷患者，按照入院先后順序將其分為對照組（n=50,2019年4月至2020年4月）和聯合組（n=50,2020年5月至2021年4月）。對照組男性27例，女性23例；年齡22～76歲，平均（42.63±5.14）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、爆炸傷、其他分別20、13、9和8例。聯合組男性30例，女性20例；年齡21～77歲，平均（42.34±5.28）歲；受傷原因：交通傷、墜落傷、爆炸傷、其他分別18、14、8和10例。兩組的一般資料無顯著差異（P>0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意；患者及家屬均對本研究內容知情。納入標準：經檢查符合多發性創傷相關診斷標準[7]；傷后至入院時間<12 h；≥2種創傷；病歷資料完整。排除標準：未經治療已經死亡；中途放棄治療；存在精神障礙性疾??；合并凝血功能障礙。
1.2 方法
對照組實施常規CRAMS評分急救處理，總分0～10分，分值越低表明患者病情越嚴重，接診后，完善對患者的相關檢查及評估。
聯合組實施早期預警評分聯合CRAMS評分急救處理，具體如下。(1)成立并培訓急救小組：組員包括護士長1名、急救醫生2名、責任護士6名，對小組成員進行多發性創傷急救流程培訓，確保其能夠精準評估多發性創傷患者病情，并在短時間內開展各項創傷救治措施。(2)院內急救護理小組在與院前醫護人員進行交接時，需立即開放綠色通道，充分獲悉患者的病情以及轉運過程中生命體征變化，并對患者進行全身檢查，利用校正去重的早期預警評分結合CRAMS評分進行評估，主要評估內容有心率、收縮壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸支持、持續4 h尿量、意識狀態、循環系統、呼吸頻率、胸腹觸診、語言表達、肢體運動，總分0～33分，分為輕度患者（0～10分）、重度患者（11～21分）、危重患者（22～33分）。(3)評估處理。a.針對輕度患者，需仔細觀察其生命體征變化，在留觀室觀察0.5～1 h后，若患者病情穩定無異常改變，則在進行相應處理后便可讓患者出院，并預約復診時間，若發現經量表評估后創傷級別有增高情況，則需立即進行排查，并安排進行相應檢查，實施急救處理。b.針對重度患者，例如胸、腹部、四肢開放性傷口患者，需要進行傷口加壓包扎處理，并在搶救過程中觀察和計算滲液量；對于閉合性傷口患者，需要觀察其意識狀態和生命體征，并及時傾聽患者主訴，若發現有心率、血壓升高等情況，則需要警惕轉為危重級別的可能，立即開放靜脈通道，完成補液處理，并記錄出入量；觀察患者呼吸情況，詳細記錄呼吸指標，一旦發現患者有呼吸不暢的情況，需要檢查是否存在氣道堵塞，視具體情況進行氣管插管，預防堵塞，另外還需及時清理口鼻處異物，保持呼吸通暢；對于病情符合轉診患者，需要立即通知相應科室進行接診準備，另外還要及時通知相應科室醫生安排手術，做好相關術前準備，維持患者生命體征穩定，確?；颊吣軌蚰褪苁中g，避免患者二次受傷。c.對于危重患者，需要觀察患者全身血運情況，若有活動性出血現象，則及時使用止血帶進行固定，注意松緊度和使用時間；若出現腹部臟器膨出，則要及時進行覆蓋包扎，禁止還納；若患者合并骨折，則行常規固定處理，減少患者移動，保護血管等；找出患者失血的原因以及具體出血部位，對于無法控制出血者，需立即開通綠色通道，采取手術搶救，此外還要立即準備血制品和液體，保持內環境穩定和平衡，在進行補液時需注意限制補液量，避免血壓增高導致體內創面大量出血，準確記錄出入量；輔助麻醉師完成氣管插管或氣管切開操作，緩解患者呼吸窘迫癥狀，并注意觀察患者血氧飽和度參數變化，及時進行吸痰操作；另外，還要加強心電監護，準備除顫儀；為患者留置導尿管，方便觀察其腎臟微循環灌注情況，若患者尿量>30 m L/h，提示其處于休克早期階段；若患者尿量增加，則說明其休克癥狀、腎臟微循環狀況有所改善；每10 min使用結合量表進行評估，觀察患者病情變化。
1.3 觀察指標及評價標準
(1）搶救相關時間及預后。統計搶救反應時間（接到急診電話后準備好急救物品并迅速出診所用時間）、急診搶救時間，記錄搶救成功率（經搶救后患者生命體征穩定長達3個月）和24 h留觀意外事件發生率（意外事件包括心搏驟停、休克、心絞痛、心律失常等）。
(2）炎癥因子水平。于救治前和救治1周后抽取患者靜脈血，離心處理，使用酶聯免疫吸附試驗測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6）、白細胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）水平，試劑盒購自北京冬歌博業生物科技有限公司。
(3）搶救成功者病情惡化程度。評價標準：(1)輕度惡化為病情較輕，患者經過短時間治療便可出院；(2)中度惡化為病情較重，在經過急救處理后需轉入?？七M行下一步診治或轉入重癥監護室；(3)重度惡化為患者病情危重，存在腦死亡風險，直接送往重癥監護室接受治療；(4)未惡化為病情逐漸傾向好轉。
(4）患者家屬對急救處理的滿意度。使用我院自制滿意度量表對患者家屬統一進行滿意度調查，滿分10分，分為A、B、C級，分別代表滿意（≥7分）、基本滿意（3～6分）和不滿意（<3分）。滿意度=（A級例數+B級例數）/總例數×100%。滿意度量表的內容效度指數為0.91，內在一致性信度Cronbach'sα系數為0.83，信效度良好。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計學軟件處理數據，計數資料用n/%表示，行χ2檢驗，計量資料用表示，行t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者的搶救相關時間及預后比較
聯合組的搶救反應時間、急診搶救時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，24 h留觀意外事件發生率低于對照組（P<0.05，表1）。
表1 兩組患者的搶救相關時間及預后比較
2.2 兩組患者救治前和救治1周后的炎癥因子水平比較
救治1周后，聯合組的TNF-α、IL-6及IL-1β水平低于對照組（P<0.05，表2）。
表2 兩組患者救治前和救治1周后的炎癥因子水平比較
2.3 兩組搶救成功者的病情惡化程度比較
聯合組搶救成功者病情惡化程度低于對照組；聯合組搶救成功者病情未惡化占比高于對照組（P<0.05）。見表3。
表3 兩組搶救成功者的病情惡化程度比較（n/%）
2.4 兩組患者家屬對急救處理的滿意度比較
聯合組患者家屬對急救處理的滿意度顯著高于對照組（P<0.05，表4）。
表4 兩組患者家屬對急救處理的滿意度比較（n/%）
3 討論
急診多發傷患者受傷部位較多，病情復雜，以出血性休克多見，病死率極高，若未能得到有效治療和處理，則會嚴重危害患者的生命安全和預后，需要臨床加強重視[8]。急診搶救對時間要求較高，需要在短時間內對患者進行醫療處理，否則會失去搶救時機，故而對醫務人員技術、環境等要求較高，但在實際工作當中，受各部門銜接不暢、未有相應的搶救制度等因素的影響，急診科應急能力欠缺，使得搶救效率有所下降，且同時缺乏有效的評估工具和量表指標，從而導致部分患者患者未得到有效救治[9,10]。
本研究分析早期預警評分聯合CRAMS評分在多發性創傷急救患者中的應用價值，結果顯示，聯合組的搶救反應時間、急診搶救時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，24 h留觀意外事件發生率低于對照組（P<0.05），表明早期預警評分聯合CRAMS評分有助于提高多發性創傷急救患者的搶救效率。究其原因在于，早期預警評分聯合CRAMS評分處理中，健全組織管理機制，成立搶救護理小組，隨叫隨到，接到急診電話后迅速出診，且搶救物品、器材完好，在小組組長的帶領下逐步有序地開展急救工作，有利于縮短搶救反應時間；合理應用CRAMS評分系統，對循環、呼吸胸腹、運動、語言系統損傷的嚴重程度進行評估，指標選取較為客觀且易獲取，能夠在短時間內對患者生命指征變化進行評估和掌握，便于急救人員及時根據患者生命體征變化改進搶救方案，在有效時間內最大程度提高搶救效果；早期預警評分通過各項監護儀器顯示生理參數并設置相應賦值，能夠判斷患者接近下一風險的促發值；早期預警評分聯合CRAMS評分聯合使用能夠客觀評估病情，及早發現潛在病情變化風險，及時修改應急預案，便于醫護人員配合控制已知風險和未知風險，及時開展多部門支持配合，快速縮短搶救反應時間，入院后立即開通綠色通道便于危重患者能夠第一時間得到救治，從而能夠提高搶救成功率；救治成功后，使用結合量表有利于醫護人員根據客觀指標清晰、有條理、積極主動地采取相應治療處理方案，加強留觀病房管理，包括生命體征觀察、隨時查房等，便于及時發現異常并有效處理，有助于降低24 h留觀意外事件發生率[11,12]。
本研究結果還顯示，救治1周后，聯合組的TNF-α、IL-6及IL-1β水平低于對照組（P<0.05）；聯合組搶救成功者病情惡化程度低于對照組；聯合組搶救成功者病情未惡化占比高于對照組（P<0.05），表明采用早期預警評分聯合CRAMS評分進行干預對于改善患者預后具有積極意義。機體受創后，TNF-α、IL-6、IL-1β水平會急劇升高，與患者病情加重密切相關。通過動態測評CRAMS評分能夠及時掌握患者病情變化，且聯合應用早期預警評分能夠幫助醫護人員對患者病情進展情況進行預測和有效評估，避免延誤潛在危重患者的病情，提高危重患者的治療效果，保障患者生命安全；兩種評分聯合處理還有利于對多發性創傷急救患者病情作出客觀、科學的定量評價，準確揭示患者病情嚴重程度，快速評估，為患者急診搶救贏得更多時間；另外，兩種評分聯合處理還能及早識別患者潛在的危險信號，對多發性創傷急救患者病情進行分層，根據不同病情嚴重程度進行針對性搶救處理，及早預測可能引起病情加重的危險因素，并遵醫囑為患者加強用藥、護理指導，降低機體炎癥因子水平，提升患者的存活率，降低病情惡化風險。
本研究中，聯合組患者家屬對急救處理的滿意度顯著高于對照組（P<0.05），表明應用早期預警評分聯合CRAMS評分處理能夠促進醫患關系的友好發展，有助于提高搶救質量。早期預警評分聯合CRAMS評分處理能夠提高醫務工作者的病情評估、風險預警和病情處理能力，使其具有更加準確的判斷能力、疾病整體觀念和決策能力，及早發現異常情況并進行處理，改善患者預后。在多發性創傷急救患者交接過程中全面、客觀評估病情，早期發現患者機體“預警”信號有利于為急診急救方案的制定提供參考，便于醫護人員及時和患者及家屬進行溝通、了解現存病情風險，最大程度提高患者的救治成功率，促進患者康復，且有利于提高患者及家屬對搶救處理的滿意度。本研究仍存在一定的不足，例如，僅在1家醫院實施干預，研究結果可能存在偏倚，下一步將繼續擴大樣本量并延長干預時間，實施多中心研究，進一步驗證本方案的有效性和科學性。
綜上所述，將早期預警評分聯合CRAMS評分應用于多發性創傷急救患者救治中，能夠縮短救治時間，提高救治成功率，降低炎癥因子水平，提升家屬滿意度。
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